发育性髋关节脱位(developmental dislocation of the hip,DDH)是小儿骨科中的常见畸形,用于治疗学龄前(1.5~6岁)儿童DDH的髋臼成形术,以Pemberton和Dega截骨术最为常用。目前多数报道都是针对某一术式的疗效分析,并未论及不同髋臼形态与术式选择和细节操作问的关系,也即基于髋臼形态的截骨术应用指征。同心圆复位是髋臼成形术的前提。但复位后应用成形术是为了塑造怎样的髋臼?现回顾性分析山东省立医院小儿骨科2007年7月至2012年7月获得随访的接受Dega截骨术治疗的学龄前(1.5~6岁)DDH患儿的临床资料,对上述问题进行回答。
痉挛型脑瘫患儿常有内收肌、髂腰肌紧张,引起髋关节屈曲内收畸形,导致股骨头向后上方移位压迫髋臼,形成髋关节对位异常。这在国外称之为“移位(displacement)”,以区别“脱位(dislocation)”,但国内文献仍普遍称之为脱位。本文依据国内现状,亦称之为“脱位”。脑瘫性髋关节脱位的病理改变中,髋臼缺损以后上方为主,股骨近端继发畸形性改变,颈干角、前倾角增大,股骨头畸形。Dega截骨术通过调整内板截骨的部位可相应地改善前方、外侧和后外侧包容,尤其适用于脑瘫患儿痉挛性髋关节脱位的治疗。普通X线片难以全面反映髋关节的病理形态,多维度观察有必要常规应用以指导手术计划的制定。本文参考San Diego和Pemberton截骨利于髋臼形的特点,在3D-CT指导下应用Dega截骨术治疗脑瘫患儿痉挛性髋关节脱位8例11髋,效果满意。
患者提问:致省立医院小儿骨外科张敏刚主任的感谢信尊敬的张敏刚主任:您好!我是来自山东省临沂市沂水县的陈红,2016年有幸得到张主任的手术治疗,感受颇多。不仅把苦恼我几年的脊柱侧弯治好了,还给了我特别多的忠告。这年头像张主任这样的好医生很少了。希望张主任工作顺心生活圆满。 感谢张主任,多亏了您的高超的医术。在别的医生都束手无策的时候,是您救了我。在我做完手术后,自己感觉就像变了一个人似的。不在整天消沉,不愿靠近别人。其实我也不想,只是孤独。但是现在的我越来越开朗了。让我可以和正常人一样可以挺直腰板。感谢张主任,您可以说让我从孤独的阴影中走了出来,我相信我今后的生活会越来越好,非常感谢您。让我没想到我能从孤独的阴影中这么快走出来。让我痊愈。看到那么多残疾人都那么乐观的生活着,笑对人生,不畏惧生活中的挫折。但我一想,我比他们还健康,只是脊柱侧弯,又不是什么治不好的病。我还是决定鼓起勇气去笑对生活,乐观的面对生活,不畏惧生活中的苦难与挫折。于是,我和我的家人来到了山东省立医院,张主任告诉我们完全可以靠手术治疗,我瞬间看到了生机,手术如约进行,我得到了有效的治疗。现在自己已经痊愈了,不知道怎么感谢张主任才好。在这里我祝张主任身体健康,万事如意! “ 悬壶济世心,妙手回春艺。往来奔波苦,治病救人功。”张主任就像是这样,医术高明,帮我看病的其他医生都说:“你们还是到大医院治吧,或者是你们就放弃治疗吧。”(就因我是一个女孩)但是在省立医院遇到了张敏刚主任帮我治好了我的病。您可真是在世华佗,现代白求恩呀!通过张主任的手术治疗,我现在心里的那块大石头终于落地了,心里阴影也就消散了。我在去年,母亲发现我的脊梁上有些异常。在这事后,母亲就领我去看病,我知道了自己的病情。母亲就带我去四处求医。又因为学业的原因,没有进行进一步的治疗,导致度数增加。今年,去的省立医院,我们挂的张主任医生的号。张主任平易近人的态度打消了我的疑虑。我觉得我们是找对人了,后面的结果证明了我们的肯定。入院后第三天就进行了手术,虽然我的手术有很大难度。之前很多医院都不敢做,但是张主任的实力强,医术高明。我在他的悉心照料下很快地完成了这个手术,并且身心渐渐的都得以好转。现在社会看病难啊,很多时候我们都在抱怨着医生医院。但是张主任在我们全家的心里,您是真正代表着妙手回春妙手仁心,无论是在医术上还是在医德上,您都是可以崭露头脚的人!我们全家人都想对您说:“谢谢您张主任,能遇您是我们的福气,也希望您能造福更多的人。让更多的孩子拥有灿烂的明天!我最后忠心的祝您和您的家人阖家欢乐!万事如意!心想事成!工作顺心身体健康!祝小儿骨外科的全体医护人员阖家欢乐!万事如意!心想事成!工作顺心!身体健康!您救助的病人陈红2016年11月01日/:,@-D/:,@-D
内八字脚(足尖内收)在儿童比较常见,是门诊就诊的常见原因。常见的有三种原因:1 钩形足 钩形足是生前胎位所致。大多数钩形足无需治疗都会在新生儿头一个月内得到一些矫正,在3岁内会大为改善。少数钩形足是僵硬、持久不能改善的,这种情况就需要用石膏、支具来矫正。特殊的鞋是无效的。2 胫骨旋转 胫骨旋转是小腿向内旋转。这种变异属正常改变,在婴幼儿中很常见。大多数的胫骨旋转在婴幼儿期都会得到自然矫正而无需治疗。夹板、支具或矫形鞋都不会矫正旋转,反而可能有害。3 股骨旋转 股骨旋转是大腿骨的旋转,可以导致小腿向内旋转。股骨旋转的原因不明。股骨旋转在5-6岁时最严重,大部分儿童在10岁时会自然矫正。特殊的鞋垫、支具不会改变这种变化,只会使孩子不舒服,妨碍游戏。
斜颈(torticollis, twisted neck, wryneck)其定义既包括先天性和获得性,也包括了器质性和精神性诸方面因素所造成的颈部歪斜。先天性肌性斜颈是由于一侧胸锁乳突肌的挛缩造成。【发病机制】 先天性肌性斜颈的病因至今未能完全证实。 1.产伤致肌肉损伤说:1838年Stoomeyer提出分娩过程中胸锁乳突肌损伤,并且有血肿形成。此学说目前已基本否定。 2.异常胎位致肌肉缺血说:1957年Lidge等引证了87位臀位和其他异常胎位的孕妇,经剖腹产后被报道有斜颈发生。1948年Chandler,1955年Kiesewetter提出异常胎位致胸锁乳突肌受压,而致肌肉缺血,分娩的力量造成损伤导致肌肉损伤。 3.国内唐盛平对婴儿胸锁乳突肌瘤样肿块和该肌缺血的观察,胸锁乳突肌有4~5条肌支供血;肩胛上动脉 经锁骨后面达该肌起始部;颈横动脉 从胸锁乳突肌后方进入;甲状腺上动脉 从胸锁乳突肌中份进入,在深面走行;颈外动脉及耳后和枕动脉。提出斜颈发生原因可能是该肌发育紊乱引起。 4.基因因素:虽然很少见到家族性发病,但肌性斜颈同时合并先天性髋脱位常有发生。1951年Reye提出肌始基(muscle anlage)先天性发育缺陷引起发病的可能性。【临床表现】 典型的病例,出生时即可见头颈歪向患侧,下颏转向对侧,患侧面颊偏小。10~14天后可发现患侧胸锁乳突肌处有瘤样肿块。颈椎正常,颈部被动活动可以达到正常范围。肿块在2~4周内加重,维持2~3个月,在4~8个月期间逐渐退化。少数病例残存的病变肌肉逐渐挛缩,产生固定的斜颈和颅面不对称。 在诊查中需与其他类型斜颈鉴别,如骨性斜颈、眼源性斜颈等。注意有无合并其他畸形。【治疗】 按照胸锁乳突肌瘤样肿块在婴儿期有自发消失并不遗留肌肉挛缩的观点,很多专家认为在保守治疗中应避免加重病变肌肉的继发损伤,因此,注射药物及推拿治疗可能并非必须。保持颈部矫枉过正体位,颈部旋转牵拉是有益的。不应该在瘤样肿块时期进行外科手术。主张在1年以上,胸锁乳突肌挛缩、瘢痕化过程完成后施行手术。4岁以内矫正畸形后,面颊畸形仍可能恢复,6岁后将难以得到恢复。8岁以后头颅发育定型,面部畸形不可能恢复。因此,手术年龄应在4岁以前,最佳年龄以1~2岁之间合适。肌性斜颈的手术矫治方法:①胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头切断术;②胸锁乳突肌乳突头切断术;③胸锁乳突肌三头切断术;④胸锁乳突肌延长术。
患者: 女孩,2岁零1个月,2011年5月18日在省立医院动手术动左腿(您是我们孩子的主治医生)2011年9月19日动手术动右腿,现在右腿拆石膏一个月了,发现右腿比左腿长一个脚后跟那么长; 先天性髋关节脱位手术后两条腿不一样长,先动的左腿,后动的右腿,反而右腿要比左腿长一个脚后跟那么长;(详见图片)请问这是正常的吗? 因为现在我和孩子都在深圳这边,离省立医院较远,麻烦张主任帮忙看一下附件图片我孩子两腿相差的距离是否属于正常的?非常感谢~山东省立医院小儿骨科张敏刚:这是不太可能的,因为你比得不够标准;目前就是关节活动锻炼,不用任何处理。患者:张主任:您好! 不管是躺下还是座着,两腿伸直,并直,比出来都是这样的结果呀?很担心呀?这种情况一般要锻炼多久能恢复呀?山东省立医院小儿骨科张敏刚:将来下地走一段时间就会好的。患者:张主任你看现在还要去医院复查吗?山东省立医院小儿骨科张敏刚:不需要,患者:张主任:您好! 又要来打扰您了,我家孩子经过锻炼后感觉还是右腿有点长,但是比以前好了很多,拆石膏后到现在有三个月了,但是学习走路还是不敢走,如果走的话也只能走四五步,也不是太稳,麻烦问一下这样是属于正常吗?刀口处还是老是有线头出来,有浓出来,这样会不会影响腿的恢复呀?山东省立医院小儿骨科张敏刚:通过锻炼比以前好了,说明还是关节功能的问题;多走走就会好的。刀口处线结反应,及时取出就会好的。患者:张主任:您好 麻烦问一下:孩子右腿拆石膏三个月了,要不要去医院复查一下呀?山东省立医院小儿骨科张敏刚:好的患者:张主任:您好! 我家女儿(您是我们的主治医生) 在2011.5.18在省立医院动手术动左腿; 2011.9.19在省立医院动手术动右腿; 现在走路右腿还是感觉有点伸不直的,在2012.2.28有去复查,王教授帮忙看的说正常(您请假),这是属于正常吗?麻烦问一下张主任我家孩子应该什么时候去医院取钢板呀?山东省立医院小儿骨科张敏刚:最近就可以啦,不太绝对,根据家里情况安排吧。
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Ilizarov骨转位技术治疗骨折感染性骨不连Ilizarov bone transport for infected nonunion在各种创伤后骨折治疗中,骨不连的治疗仍然是全世界骨科医生所面临的难题之一。据相关资料统计,美国每年发生的约600万骨折患者中,约5%~10%发生骨折延迟愈合或骨不连[1]。其中感染性骨不连(infected nonunion)的治疗一直是临床上最难处理的一种[2]。感染性骨不连主要来自开放性骨折、内固定术后感染,该类患者往往经过多次手术。在同时伴有骨缺损、短缩和成角等复杂畸形的骨不连,特别是伴有感染时,Ilizarov外固定是一种复杂但却非常有效的治疗方法[2、3]。骨转位(bone transport)技术是Ilizarov创造的最独特的治疗方法,是Ilizarov对骨科临床的三大贡献之一。一 骨转位手术技术Ilizarov采用骨端截骨延长-骨转位的方法治疗骨缺损,手术操作的基本原则是:稳定的固定,在骨缺损的上、下残端低能量截骨后安装外固定器,术后逐渐牵引,骨块转位后借膜内化骨成骨,一次解决了骨缺损、骨不连和肢体短缩3个难题。首先行局部清创,去除感染的软组织,取出内固定,截除死骨及硬化骨端,暴露新鲜皮质骨并保证髓腔的通畅,必要时行灌洗引流。在骨不连部位采用横环形切口行彻底清创,以利创口闭合[4]。国内郑强等[5]对于软组织缺损大,骨外露或钢板外露,给予骨折断端间的短缩术,短缩尺度以获得感染区远近端软组织尽量靠拢为标准,术中尽量将局部创口闭合。根据骨缺损的大小,决定两骨折端是否立即加压。Dagher和Saleh等[6、7]认为骨缺损超过6cm需行骨段转位,当骨缺损小于6cm可立即加压闭合骨折端,同时选择骨缺损上或下的较长骨段的干骺端进行皮质骨截骨延长术。Jagdish[8]对骨缺损小于5cm的患者立即加压同时行截骨延长。对于胫骨骨不连为利于立即加压骨折端,需切除骨不连相应部位的部分腓骨[4]。选择1.5mm~1.8mm克氏针安放Ilizarov外固定器,一般需要4~5排克氏针。然后在近端或远端行保留骨膜和髓管的皮质骨截骨延长术。对有活动性感染的可先控制感染,清创、Ilizarov外固定后2周截骨。Mahantesh[4]治疗27例感染性胫骨骨不连,10例同时行了皮质骨截骨,17例在控制了活动性感染后,平均间隔15d后Ⅱ期行皮质骨截骨术。Jagdish[8]治疗20例感染性股骨骨不连,7例在股骨远端、13例在股骨近端行皮质骨截骨,其中4例严重感染者,为了避免感染扩散,2周后行皮质骨截骨术。皮质骨截骨术后3~10d开始行牵伸延长[9],延长速度为0.5~2.0mm/d,通常,成人骨形成较慢,而儿童较快,可以超过1.0mm/d,尤其是干骺端延长[9、10、11]。多数学者采用1.0mm/d延长速度,每天分4次延长[4、8、11、12]。二 骨转位技术的优点骨转位与骨移植、抗生素串珠、带血管游离骨移植治疗骨段缺损的结果进行比较,其骨愈合速度、治疗时间、手术创伤、并发症发生率等均优于传统骨科治疗组。而且骨转位技术能成功治愈既往实施的显微外科手术—肌骨瓣移植术治疗失败的感染性骨缺损。Paley等[13]治疗18例胫骨缺损,平均年龄37岁(20~55岁),平均缺损8.9cm(2~18cm),伴下肢不等长3~6cm,其中感染病例7例,牵拉平均13.9个月(4.7~22.6个月),随访2.1年,17例效果优良,1例差。Jagdish[8]治疗20例股骨感染性骨不连,平均38.4岁(18~65岁),自外伤至接受骨转位治疗平均9.5个月(3~24个月),所有病例原来均接受过传统方法治疗,其中18例有活动性感染,2例有潜在窦道,9例骨缺损小于5cm,11例骨缺损大于5cm,平均随访62.8个月(77~446个月),除1例因感染不能控制而行截肢外,其余均获得骨愈合且根治感染,骨愈合指数平均38.3d/cm(36~42d/cm)。Marsh等[14]治疗25例伴有骨缺损的胫骨感染性骨不连,15例采用传统的骨移植、外固定方法,10例采用骨转位技术治疗,肢体不等长发生率骨转位治疗组明显少于传统治疗组。Cierny等[15]将Ilizarov骨转位和骨移植治疗感染性骨缺损的疗效进行比较,骨转位的并发症发生率为33%(7/21例),骨移植为61%(14/23例),骨转位的骨愈合时间为17个月,骨移植为22个月,治疗费用骨转位低于骨移植。采用Ilizarov骨转位技术治疗感染性骨不连有以下优点:⑴闭合穿细钢针创伤小,手术避免大面积剥离骨端,对骨折端血供干扰小,且不需二次手术取内、外固定。⑵全环、多平面交叉穿针加压外固定,固定牢固可靠,应力分布均匀,克氏针的弯曲刚度远低于骨的压缩刚度,应力遮挡率低,固定刚度可调节,属生物弹性外固定。⑶不受局部软组织瘢痕的限制,存在感染时可以避开创口和感染区给于骨骼准确的稳定性,便于观察和处理伤口,另外,其产生的新生骨是血管化的松质骨,大段的骨缺损可以用同样直径的自体骨进行修复,可增强抗感染能力,利于根除感染[16]。⑷可以早期扶拐逐渐负重活动,骨愈合与关节功能恢复同步,有利于关节功能的恢复。⑸以一套装置同时完成骨段转移,一边加压一边延长,骨折端获得愈合且补充了骨长度。骨折端的加压固定可以增加骨端的静态摩擦力,骨折端加压而紧密接触时,97%的应力经骨折端传递,减少骨折端的裂隙,从而增加固定的稳定性,压应力可通过骨端的电压效应使骨端应力负电位增加,从而促进愈合[8、17、18、19]。三 并发症的防治1 针道感染 主要原因是钢针长期固定,针道与外界相通,延长过程中钢针切割皮肤,钢针的张力降低等,一般感染多由外向内引起。术中尽可能远地安放上、下固定环,中心多聚皮肤,在延长过程中可减少对皮肤的切割。钢针松弛亦是发生感染的一个原因,在治疗过程中要经常检查钢针的张力,如出现松弛要随时再拉紧钢针,拧紧螺栓。针道的精心护理可降低感染的发生率,经常清除针道的渗出物,用酒精滴针道,保持针道清洁。对已发生的针道感染,要及时换药,应用抗生素,感染严重引起骨质破坏,可以切开清除死骨,充分引流控制感染[12、20、21]。2 轴向偏移 Ilizarov认为肌肉不同的对抗力和在肢体不同平面放置器械是导致肢体轴向偏移的原因。截骨处的肌力不等和单环固定不稳以及截骨位置是引起轴向偏移的主要因素,另外也与手术技术的熟练程度有关。在伴有骨缺损的感染性骨不连,转位骨段的准确对位是骨折愈合的必要条件。为了防止骨段转位过程中出现轴向偏移,可在髓腔内放置克氏针或Rush针作导针[8、12]。术后骨段转位过程中,每2周复查X线片,了解骨段转位和骨形成情况,如出现偏移,及时通过Ilizarov外固定器调整矫正。3 关节僵硬 由于软组织损伤严重,治疗周期长,长期固定不能负重,常引起关节僵硬,影响功能恢复。股骨骨不连多引起膝关节僵硬,胫骨骨不连常引起踝关节畸形和僵硬。采用骨转位技术治疗可以早期扶拐负重,术后积极地配合主动和被动康复锻炼[4、8]。4 皮肤内陷和骨端硬化 在骨缺损较长的,往往伴有严重的皮肤瘢痕,且两骨段闭合所需时间长,常引起皮肤内陷、骨端硬化,影响两骨折端对合加压,需二次手术行皮下松解以及去除硬化骨端[20、21]。总之,骨转位技术是治疗感染性骨不连的有效方法,另外在治疗创伤性骨缺损、骨不连、胫骨假关节等方面也有广阔的应用前景。作者单位:山东省立医院小儿骨科, 济南,250021作者简介:张敏刚,男,医学博士,主任医师,主要从事小儿骨科研究。
胸骨畸形最常见有漏斗胸和鸡胸两种,漏斗胸又称凹胸,是指胸骨中下部分向内凹陷,其相邻肋软骨也随其凹陷,形成外观形似漏斗状的一种先天性胸廓畸形。漏斗胸的原因不明,但多数是原因尚不完全清楚的先天性发育异常,
张敏刚 王继孟对于大龄儿童(>6岁)发育性髋关节脱位的治疗尽管手术方法很多,但因其年龄相对较大、脱位久,以致髋臼、股骨近端及软组织病变严重,因此多家报道疗效不十分满意。有人主张对大于8岁儿童的双髋关节脱位应放弃治疗,显然,简单的放弃治疗不利于患儿的身心发育,也必将带来一些晚期的问题。我院自2004年采用Steel骨盆三联截骨术联合其他手术治疗大龄儿童髋脱位36例(45髋),疗效满意。临床资料 本组36例(45髋)大龄髋关节脱位,手术时年龄7~16.5岁,平均10.2岁,其中男11例,女25例,双侧9例,单侧27例。所有病例均行了Steel骨盆三联截骨术,32例(40髋)同时行切开复位, 34例(43髋)同时行了股骨短缩旋转截骨或内翻短缩旋转截骨术。本组术前未做骨牵引。术后髋人字石膏固定6~7周,拆除石膏功能锻炼。克氏针视截骨情况拔除或延期拔除,术后3月开始负重行走。手术方法 患者取侧卧位,消毒臀部并铺巾,在臀部皮褶的头侧1cm做横切口,直达臀大肌,牵开臀大肌,摸清坐骨结节。然后于坐骨结节处切开骨膜,尽量骨膜下剥离(有时剥离困难),用两把骨膜剥离器保护,咬骨钳截骨约1cm,逐层封闭切口。 再取髋关节前Bikini切口,同Salter截骨暴露髂骨。屈曲内收髋关节,骨膜下剥离耻骨支内侧,直到耻骨结节的内侧,两把骨膜剥离器或直角钳保护,向内侧用骨刀截断耻骨支。 最后髂骨截骨同Salter截骨。此时髋臼段可完全活动,旋转髋臼段,内置股骨块或髂骨块。用2枚2mm克氏针固定。结 果 本组获得1.5~5.8年的随访(平均3.3年)。对所有病例临床功能和X线平片进行评分,采用周氏先天性髋关节脱位疗效评价标准进行评定,其中优26 髋,良12髋,可5髋,差2髋,优良率84.4%。讨 论 大龄儿童发育性髋关节脱位在治疗上存在很多困难,成功的关键在于实现股骨头中心性复位、增加髋臼对股骨头的覆盖,以及防止发生股骨头坏死、再脱位及关节僵硬等并发症。其治疗结果往往不能令人满意。 Hartofilakidis等曾对356例未治疗的先天性髋脱位和髋关节发育不良进行了长期的追踪观察,结果表明有假臼形成者,平均32岁时因骨性关节炎出现严重疼痛,无假臼者平均46岁因肌肉疲劳出现髋关节疼痛。 所以,对于大龄儿童髋脱位不能简单的放弃治疗,而应该在提高手术技术、改善疗效上下功夫。 Salter骨盆截骨术随患儿年龄增长,耻骨联合及髋周软组织结构弹性下降,术中髋臼难以改向。Steel骨盆三联截骨术,在切断髂骨的同时还要切断耻骨和坐骨,克服了上述不足。由于这一术式充分利用了关节软骨及软骨下骨,因此它是一个髋臼的重建手术。三联截骨术没有铰链,所截髋臼完全游离,因此有更大的活动度以获得髋臼前侧及外侧的覆盖。 所以,对于AI45°左右的大龄儿童,行Steel骨盆三联截骨术髋臼面软骨不丢失,又不减少髋臼容量,可最终获得一个稳定的符合正常解剖结构的髋关节。 股骨粗隆下短缩旋转截骨非常重要。本组患儿43、45髋行了股骨粗隆下截骨。术中充分短缩有利于减轻关节压力、减少股骨头坏死,有利于关节功能的恢复。本组病人平均短缩3cm。 由于长期脱位,患儿前倾角多增大,术中要矫正增大的前倾角和颈干角。本组患儿前倾角矫正至10~15 °。这是复位成功,防止再脱位和关节间隙增宽的重要步骤。 术中注意保留关节囊,关节囊紧缩要适度。术后石膏固定6~7周,早期拆除石膏功能锻炼,根据截骨愈合情况适当延长拔针时间。可以减少关节僵硬的几率。结 论 通过提高手术技巧、改善术前以及术后的管理,明显提高了手术疗效,故Steel骨盆三联截骨术是治疗大龄儿童发育性髋关节脱位的有效术式。病例1:女,6岁,术前术后半年病例2:女,9岁,术前术后术后8 个月